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Aspectos da Reabilitação

Em julho de 2004, um grupo internacional interdisciplinar constituído por membros das fundações americana e inglesa de Paralisia Cerebral reuniu-se com o objetivo de rever a definição de PC sob a luz dos avanços científicos das últimas décadas, bem como os conceitos contemporâneos de deficiência, desempenho funcional e participação, preconizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (CIF, 2003).
A definição proposta descreve a PC como um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e postura, causando limitações nas atividades que são devidas a alterações não progressivas que ocorreram no desenvolvimento fetal ou no cérebro infantil. As desordens motoras da paralisia cerebral são freqüentemente acompanhadas por alterações da sensação, cognição, comunicação, percepção, e/ou do comportamento, e/ou por crises convulsivas (Rosenbaum et al., 2005).

Como em outras desordens do desenvolvimento neurológico, várias manifestações podem se apresentar mais significativas em diferentes pessoas ou em diferentes períodos, isto é, alguns aspectos da deficiência motora, incapacidade intelectual, epilepsia, dificuldades atencionais e muitas outras (Rosenbaum et al., 2005, p.2).
Tradução do original em inglês a partir de consulta a http://www.castangfoundation.net.

A inclusão do termo “desordens do desenvolvimento” é, segundo os autores, parte essencial do conceito de PC, pois distingue esse grupo de outras desordens similares resultantes de lesões adquiridas mais tardiamente em crianças ou adultos. Outro aspecto se refere à consideração da necessidade de intervenções direcionadas às possíveis limitações funcionais ao longo do desenvolvimento, pois “a manifestação clínica da PC evolui com o tempo, desenvolvimento, aprendizado, treinamento, terapias e outros fatores” (Rosenbaum et al., 2005).

Conforme Wilson (1991)*, por ocorrer no período em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, a PC pode comprometer o processo da aquisição de habilidades. Sposito e Fonseca (2004) assinalam que o conjunto de alterações motoras presentes na criança com PC poderá prejudicar todo o seu desenvolvimento e sua independência para as atividades cotidianas típicas de seus pares com desenvolvimento normal. Na medida em que as limitações motoras, sensoriais e cognitivas, entre outras, podem apresentar diferentes graus (leve à severa) podem condicionar diferentes déficits funcionais e no seu extremo levar à completa dependência da criança.

Segundo Rosenbaum et al. (2005) a definição mais contemporânea de PC, cobre o amplo espectro de possíveis quadros clínicos assim como a multiplicidade de possíveis limitações nas atividades que estes indivíduos podem vivenciar.

Cabe salientar que segundo seus autores, esta definição incorpora, entre outros, os conceitos propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) descritos na Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF, 2003).

De acordo com a OMS, as condições de saúde (doenças, distúrbios, lesões, etc) são principalmente classificadas na Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão (CID-10) e a funcionalidade e incapacidade associadas aos estados de saúde são classificadas na CIF sendo, portanto, complementares.

Em conjunto, as informações sobre o diagnóstico e sobre a funcionalidade fornecem uma imagem mais ampla e mais significativa da saúde das pessoas ou da população, que pode ser utilizada para propósitos de tomada de decisão (CIF, 2003, p.14).

A CIF é proposta como uma ferramenta estatística, de pesquisa, clínica, de política social e pedagógica. Propõe uma abordagem “psicossocial” na qual o “modelo médico” que pressupõe a incapacidade como um problema da pessoa devido à doença, trauma ou outro estado de saúde esteja integrado à perspectiva social que define a incapacidade como o resultado das ações complexas de condições dentre as quais as criadas pelo ambiente social. ”Assim, a CIF tenta chegar a uma síntese que ofereça uma visão coerente das diferentes dimensões de saúde sob uma perspectiva biológica, individual e social” (CIF, 2003, p.32).
Como proposto pela CIF (2003), a PC, assim como qualquer outra condição de saúde (doenças, distúrbios, lesões, etc) pode apresentar conseqüências (deficiências) nas funções e estruturas do corpo, limitações nas atividades, isto é, na capacidade de execução de tarefas ou ações e restrições na participação ou envolvimento em situações de vida.

As funções do corpo são as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (...) Estruturas do corpo são as partes anatômicas do corpo (...) Deficiências são problemas nas funções ou nas estruturas do corpo como um desvio importante ou uma perda (...) (CIF, 2003, p.23).

De acordo com a CIF (2003), a funcionalidade de um indivíduo é fruto da interação ou relação complexa entre sua condição de saúde e fatores contextuais, que incluem os fatores ambientais (ambiente físico, social e de atitudes nas quais as pessoas estão inseridas) e fatores pessoais (histórico particular de vida e do estilo de vida de um indivíduo). ”Essas interações são específicas e nem sempre ocorrem em uma relação unívoca previsível” (CIF, 2003, p. 31).

Nesta perspectiva, a caracterização da PC inclui aspectos da estrutura e função do corpo como diminuição da amplitude de movimentos, diminuição da força muscular, alterações sensoriais, entre outros que podem comprometer o desempenho em atividades como: tarefas de autocuidado (vestuário, alimentação, higiene, entre outras) e mobilidade que por sua vez podem limitar a participação deste indivíduo no ensino regular ou em atividades sócio-culturais. No entanto, a relação entre estas variáveis não é linear na medida em que é permeada por aspectos pessoais e ambientais.

Inferir uma limitação da capacidade devido a uma ou mais deficiências, ou uma restrição de desempenho por causa de uma ou mais limitações, pode parecer muitas vezes razoável. No entanto, é importante coletar dados sobre esses construtos de maneira independente e, então, explorar as associações e ligações causais entre eles (CIF, 2003, p.31).

Piovesana (1998) esclarece que a grande variabilidade da expressão clínica de uma mesma lesão morfológica na PC é fundamentada em múltiplos fatores, tais como: o momento da lesão, a resposta do parênquima cerebral, sua condição de plasticidade e/ou de recuperação funcional associada às oportunidades terapêuticas e ambientais, além das características específicas de cada indivíduo.

A definição da PC por ser multidimensional, pressupõe uma abordagem que freqüentemente requer intervenções multidisciplinares no acompanhamento das alterações identificadas (Rosenbaum et al., 2005).
Fuhrer (1987) define reabilitação como um “conjunto de serviços integrados que têm como objetivo prevenir, minimizar ou reverter à ocorrência de deficiência, incapacidade e desvantagem social”.  O autor esclarece que a série individualizada de ações coordenadas deve ter como objetivo prevenir, minimizar ou reverter à ocorrência de desvantagem social, deficiência, e incapacidade. O autor reitera que um dos aspectos que fortalece esta definição é sua dependência dos conceitos propostos pela CIF e que para compreender o papel potencial dos serviços de reabilitação no âmbito de cada um destes três níveis é importante compreender como estes aspectos se influenciam mutuamente.

Vários autores como Souza e Ferraretto (1997), Sposito e Fonseca (2004) e Gianni (2005) sugerem que a ação coordenada de especialistas médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes sociais, entre outros, é necessária para que se alcance o objetivo geral de prevenção ou minimização das incapacidades e manutenção ou desenvolvimento do desempenho nos contextos domiciliar, escolar, cultural e de lazer.

Dentre os métodos de tratamento propostos para a PC destaca-se o Conceito Neuroevolutivo Bobath por se configurar como uma abordagem mundialmente conhecida e largamente utilizada. Seus precursores foram Berta e Karl Bobath que no início da década de 40, desenvolveram uma abordagem na qual o foco do tratamento é direcionado aos componentes sensório motores: tonus postural, padrões de movimentos anormais e reflexos, controle postural, sensação, percepção e memória. Através de técnicas de manuseio o terapeuta facilita os movimentos, inibe a espasticidade e os padrões anormais de movimento estimulando o tônus muscular normal, as respostas de equilíbrio e os padrões de movimento com enfoque na ampliação do controle, especialmente do equilíbrio do paciente sob seus próprios movimentos.

A partir da década de 90 é proposta por Blanche e col (1995), a utilização combinada de princípios da terapia de Integração Sensorial com o Método Neuroevolutivo Bobath. “Crianças com PC e outras deficiências nas funções neuromotoras, freqüentemente, exibem concorrentes disfunções no processamento sensorial que algumas vezes impõem maiores limitações do que a desordem neuromotora” (Blanche e Nakasuji, 2001). Nestes casos a utilização das técnicas de integração sensorial pode, segundo as autoras, afetar o nível de alerta, controle postural, tônus postural, interpretação da velocidade e regulação do ritmo do ato motor, iniciação das seqüências de movimento, habilidades de planejamento motor e participação ativa, envolvimento nas tarefas e, em última instancia, no desempenho funcional.
Na última década, vários artigos têm discutido e proposto abordagens que privilegiam a busca de soluções de problemas inerentes às tarefas funcionais e a necessidade de encontrar soluções e adaptações no contexto ambiental como alternativas mais eficientes para os indivíduos com déficits motores (Fetters, 1991; Keteller, e col 2001; Buther e Darrah, 2001).  Nomeadas como abordagens ativas ou funcionais, têm como pressuposto que o desenvolvimento, desempenho motor e coordenação, são os produtos de interação dinâmica de vários subsistemas da tarefa em um contexto específico.

A teoria dos sistemas, descritas por Piper e Darrah (1993) utiliza teorias da física, química e matemática. Sendo que pesquisadores das ciências naturais observaram que: “Quando elementos de um sistema trabalham conjuntamente emergem certos comportamentos ou propriedades que não poderia ser previsto pelos elementos em separado, ou seja, um novo elemento se constrói pela contribuição dos elementos em conjunto”. (Thelen et al, 1987 apud Piper e Darrah, 1993).

Esta teoria segundo Rocha e Tudella (2003) estabelece uma nova perspectiva teórica para a compreensão das mudanças que ocorrem ao longo do desenvolvimento das habilidades motoras, compreendendo o movimento como uma ação que não envolve apenas músculos e motoneurônios, mas inclui elementos ambientais (gravidade, temperatura e suporte de superfície); sócio-culturais (situação econômica e costumes); metas e equipamentos utilizados na tarefa e os elementos do organismo (sensorial, perceptual, integração de componentes neurais, suporte vegetativo e os elementos anatômicos).

Novos paradigmas que pressupõem mudanças no foco da “normalidade” para “funcionalidade” são propostos e indubitavelmente resultarão em práticas diferenciadas.

O diagnóstico funcional da criança portadora de paralisia cerebral e a mensuração qualitativa e quantitativa da efetividade das intervenções terapêuticas adotadas no seu desempenho são atualmente imprescindíveis para qualificação do serviço prestado. A necessidade de estabelecimento do nível inicial de desempenho dos pacientes; da mensuração de progressos; da verificação da eficácia da intervenção adotada; e da comparação de resultados contribuiu para o desenvolvimento e adoção de diversas escalas de avaliação como: Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidades - PEDI (Mancini, 2005) versão brasileira traduzida e adaptada do Pediatric Evaluation Disability Inventory (Haley SM, Coster WJ, Ludlow LH, 1992), Medida da Função Motora Grossa - GMFM (Gross Motor Function Measure – Russell D, Rosembaum P, Growland C, 1993), Alberta Infant Motor Scale - AIMS (Piper MC, Darrah J, 1994) e a Medida de Independência Funcional (Guide for the Functional Independence Measure – 1987) nomeada como  WeeFIM na sua versão infantil (Guide for the pediatric Functional independence Measure – 1989), entre outras.  

As abordagens terapêuticas propriamente ditas podem incluir o uso de órteses e equipamentos de tecnologia assistiva como cadeira de rodas, andadores, adaptações para alimentação, higiene e vestuário e equipamentos de comunicação alternativa para proporcionar incrementos quantitativos e /ou qualitativos na atividade funcional. Sendo que profissionais como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, psicólogos, pedagogos, entre outros, estão envolvidos, concomitantemente ou não. Diversas abordagens e procedimentos diferenciados como fortalecimento muscular, eletro-estimulação funcional, hidroterapia, equoterapia, arteterapia, musicoterapia são descritos e preconizados em diversas clínicas e centros de reabilitação.

* Wilson JM. apud Mancini et al. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Arq. Neuropsiquiatr 2002;60(2B):446-452.

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